Protocollo n.___________ 

 Al Signor Sindaco del Comune di 
                                   MONTEPRANDONE

DOMANDA AUTORIZZAZIONE PER IL TRASPORTO DEL CADAVERE

Il sottoscritto/a (1) _______________________ nato/a in ____________________ il _________ residente in ________________________ nella sua qualità di ______________________________________________.

chiede
a norma degli artt. 24 e 34 del D.P.R. 285/1990 l'autorizzazione per il trasporto ____________________________________________________*  del cadavere di 
______________________________
nato in _______________________ il _______________
residente in _________________________ deceduto in questo
Comune alle ore ____ e minuti ____ del giorno _____________
a causa di (2) 

Il trasporto e l'accompagnamento del cadavere sarà fatto da: __________________________ il giorno: ____________ alle ore  ___________

 A tale scopo allega alla presente quanto segue : 
[ ] Autorizzazione per la sepoltura, rilasciata dall'Ufficiale dello Stato Civile. 
[ ] Estratto o certificato di morte, rilasciato dall'Ufficiale dello Stato Civile. 
[ ] Nulla osta, in carta legale, dell' Azienda Sanitaria Locale. 
[ ] N. _______ marche da bollo da E. 14,62 per l'autorizzazione al trasporto. 
[ ] (3) Nulla osta rilasciato dalla Procura della Repubblica presso il Tribunale di  
     ____________ in data __/__/____ N. ____/____ mod. 45. 
[ ]______________________________________________________________

Data: _____________                                            IL RICHIEDENTE 
                                                                ______________________

(1) Coniuge, figlio, genitore, incaricato dell'impresa di pompe funebri (indicare quale), ecc--
(2) Indicare la malattia o lo stato morboso che ha direttamente causato la morte
(3) In caso di morte violenta o accidentale aggiungere : "nulla osta rilasciato dalla Procura di _____" o "dall'uff. di polizia giudiziaria di ____" ai sensi dell'art.77 D.P.R. 03-11-2000 n.396
* in questo Comune o da questo Comune al Comune di______