ALLEGATO B - MODELLO DI DOMANDA

Alla Regione Marche – Giunta Regionale
Servizio Politiche Agroalimentari
P.F. Interventi nel settore forestale e dell’irrigazione e SDA di Ancona
Via Tiziano n. 44
60125 Ancona

Indirizzo PEC: regione.marche.pfcsi@emarche.it

Oggetto: DGR n 684 del 26/06/2017 - Richiesta di contributo per la conservazione del patrimonio arboreo dei piccoli Comuni e dei proprietari di parchi e giardini vincolati ai sensi del D.Lgs. n. 42/2004 o dalla corrispondente normativa previgente – Anno 2017.

Il sottoscritto…………….…………………………, nato a……………………………………(Prov. ……) 
il……………………………………, C.F ……………………………..………………………………………, residente in via……….….………………………………………, Comune di ……………………………,
in qualità di (barrare la casella di interesse):
□	rappresentante legale …………………………… del Comune di……………………………………
□	proprietario del parco o giardino vincolato sito in loc. ……..………………………………………... del Comune di ………………………………..……………………,

Codice Fiscale/Partiva IVA ………………………………………………………………………………....,
Indirizzo PEC (posta elettronica certificata) individuato come domicilio digitale presso cui intende ricevere le comunicazioni relative al presente procedimento amministrativo e al relativo provvedimento finale: …………………….. …………………………………………………………………

CHIEDE

il contributo per il progetto di conservazione del patrimonio arboreo denominato 
“…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....”, sito in loc. ……………………………………………………………………………………………………… del Comune di………………………………………………………………………………………………….

La tipologia di intervento è (barrare la casella di interesse):
□	manutenzione ordinaria (proprietari privati) con importo totale di progetto è di € ……………
□	manutenzione straordinaria (Amm. comunali) con importo totale di progetto è di € ………….

e interessa la seguente tipologie di area (barrare la casella di interesse - per le Amministrazioni comunali è possibile indicare più interventi):
□	Parchi o giardini vincolati ai sensi del D.Lgs. 42/2004;
□	manutenzione straordinaria di viali alberati su strade di competenza comunale (solo per le Amministrazioni comunali);
□	manutenzione straordinaria di parchi, aree verdi e giardini, su patrimonio arboreo di proprietà comunale (solo per le Amministrazioni comunali);

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 e s.m.i.

consapevole che in caso di dichiarazione mendace o non conforme al vero incorrerà nelle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e nella perdita dei benefici ai sensi dell’art. 75 del medesimo DPR,
-	di rivestire la qualifica di Rappresentante legale del Comune/proprietario del parco o giardino vincolato;
-	di realizzare i lavori nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia forestale, urbanistica, edilizia, paesistico ambientale, fitosanitaria, idrogeologica, di difesa del suolo e di lavori pubblici;
-	di avere preso visione dell’Allegato “A” della DGR n. 684 del 26/06/2017 e dell’Allegato “A” al bando e di accettare quanto in esso contenuto;
-	di esonerare la Regione Marche da qualsiasi responsabilità conseguente ad eventuali danni che, per effetto dell’esecuzione dei lavori e delle opere, dovessero essere arrecati a persone, a beni pubblici e privati;
-	di essere consapevole che il mancato rispetto degli obblighi previsti nel bando e nel § 9 dell’ allegato “A” della DGR 684/2017, comporta la revoca del contributo e la restituzione delle somme eventualmente riscosse, con la maggiorazione degli interessi legali dovuti ed eventuali sanzioni pecuniarie o la riduzione del contributo;
-	di provvedere alla copertura dei costi eccedenti il contributo regionale e delle altre spese di competenza con le risorse iscritte nel proprio bilancio/con risorse proprie;
-	di non avere ricevuto contributi pubblici sulla stessa superficie per la conservazione del patrimonio arboreo mediante manutenzione ordinaria e/o straordinaria nei precedenti 5 (cinque) anni;
-	di impegnarsi, per almeno 5 anni dall’atto di liquidazione del contributo, a permettere la fruizione pubblica del parco o giardino vincolato oggetto della presente domanda, pubblicizzando adeguatamente all’ingresso l’iniziativa, con il seguente orario di visita: giorni (almeno due alla settimana: es. il martedì e il sabato) ______________________________ _________________________________ dalle ore ____________ alle ore _____________ (impegno riferito ai soli beneficiari privati);
-	che la superficie del parco o giardino vincolato (come indicato nell’atto di apposizione del vincolo) interessato dal progetto è pari ad ettari ___________ - La mancata indicazione della superficie determina la non attribuzione del punteggio relativo ai fini della graduatoria. (dichiarazione riferita ai soli beneficiari privati).

Dichiara altresì che, fermi restando i termini massimi di presentazione della domanda di liquidazione del contributo previsti al § 8 del bando, nel caso in cui la domanda venga ammessa a contributo, la richiesta di liquidazione verrà presentata in una delle seguenti annualità (indicare obbligatoriamente uno tra gli anni 2018 o 2019):

	□	2018;	□	2019;

Allega la seguente documentazione:
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FIRMA

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(firmata digitalmente o 
firmata analogicamente e accompagnata dalla copia non autenticata di un valido documento di identità personale ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000)