Ambito Territoriale Sociale 21
                                                                                                                c/o Comune S. Benedetto del Tronto
                                                                                      Viale De Gasperi, 124
                                                                                                         63074 San Benedetto del Tronto

DOMANDA DI ACCESSO  ALL’ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI 
(DGRM  n° 328/ 2015 - DGRM n° 1578/2016 – DGRM n° 1499/2017 - Delibera del Comitato dei Sindaci n. 4 del 26/06/2018)

Il sottoscritto/a..............................................................................................................................................................………
nato/a a ……………………………………………………………………..…………………………. il ……………………………..
residente a……………………………………………………CAP …..….. via …............................................................n……...
Codice Fiscale……………………………………………………………… Tel ……………………………………………...………
Indirizzo Mail …………………………………………………………………………………………………………………………….
(indicare solo se diverso dalla residenza)
domiciliato a……………………………………………………….…………………………………….…………CAP ………....…..
via ….....................................................................................n…...... Tel....................................................................……….
in qualità di:
1persona anziana in situazione di non autosufficienza
In tal caso è obbligatorio specificare il nominativo e il numero di telefono del familiare di riferimento:
Nominativo………………………………….Grado di parentela ………………………… Tel ……………………………………..
1familiare (entro il 4° grado e affine entro il 2°)
1soggetto incaricato alla tutela dell’anziano in caso di incapacità temporanea o permanente (tutore, curatore,
amministratore di sostegno)

PRESENTA DOMANDA DI ASSEGNO DI CURA

1per se stesso;
1per il/la sig./sig.ra ……………………………………………………..……………….. persona anziana non autosufficiente
nato/a a ……………………………………………………………………..…………………………. il ……………………………..
residente a……………………………………………………CAP …..….. via …............................................................n…..….
Codice Fiscale ……………………………………………..……… Tel............................................................................……….
(indicare solo se diverso dalla residenza)
domiciliato a……………………………………………………….…………………………………….…………CAP ………....…...
via ….....................................................................................n…...... Tel....................................................................………..

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali
previste dagli articoli 75 e 76 del suddetto D.P.R., nel caso di dichiarazioni false o non rispondenti al vero, sotto la
propria responsabilità  
			DICHIARA che il sottoscritto/la persona non autosufficiente:

1.   □ Ha compiuto il 65° anno di età    □  Compirà 65 anni di età entro la data di scadenza dell'avviso pubblico;
2.  È stata dichiarata non autosufficiente con certificazione di invalida al 100% (vale la certificazione d’invalidità anche per il caso di cecità) ed ha ricevuto il riconoscimento definitivo dell’indennità di accompagnamento oppure è titolare dell’assegno per l’assistenza personale e continuativa erogato dall’INAIL, rilasciato a parità di condizioni dell’Indennità di Accompagnamento dell’INPS e alternativo a tale misura;
3.  Usufruisce di adeguata assistenza presso il proprio domicilio o altro domicilio privato mediante:
            □ L’intervento di familiari:
 - nome e cognome…………………………………... legame con anziano ………………………………………………………
tipo di assistenza fornita (specificare se convivente o non, le prestazioni svolte, l'intensità assistenziale ovvero giorni della settimana e ore in cui la persona è presente)………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- nome e cognome………………………………… legame con anziano ………………………………………………………….
 tipo di assistenza fornita (specificare se convivente o non, le prestazioni svolte, l'intensità assistenziale ovvero giorni della settimana e ore in cui la persona è presente)……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- nome e cognome………………………………… legame con anziano ………………………………………………………..
tipo di assistenza fornita (specificare se convivente o non, le prestazioni svolte, l'intensità assistenziale ovvero giorni della settimana e ore in cui la persona è presente)………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

       □ L’intervento di un Assistente Familiare, direttamente incaricata dai familiari o dal potenziale beneficiario, in possesso di regolare contratto di lavoro che provvederà all'iscrizione all'Elenco regionale degli Assistenti Familiari gestito presso il Centro per l'impiego, l'Orientamento e la Formazione entro dodici mesi dalla concessione del beneficio:
- nome e cognome………………………………… tipo di assistenza fornita (specificare se convivente o non, le prestazioni svolte, l'intensità assistenziale ovvero giorni della settimana e ore in cui la persona è presente)…………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     □ L’intervento di un assistente/collaboratrice familiare fornita da un ente privato, anche in caso di prestazioni occasionali (specificare le prestazioni svolte, l'intensità assistenziale ovvero giorni della settimana e ore in cui la persona e l’ente privato che eroga il servizio) 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4. Ha già percepito negli anni scorsi l’assegno di cura :  SI □       NO □
5. Non vive in modo permanente in una struttura residenziale;
6. E’ consapevole che la misura di Assegno di cura è incompatibile con il SAD anziani e l'intervento Home Care Premium dell'INPS ed è alternativo all'Intervento di Assistenza Domiciliare Indiretta indirizzato ai soggetti over 65 anni in situazione di particolare gravità e agli interventi concernenti la Disabilità gravissima (DGRM 1120/2017), pertanto dichiara di non aver percepito gli interventi sopra elencati o di percepire o di aver richiesto il seguente intervento nell’anno 2017: …………………………………………………………………………………………………………………………;
7. Ha come Medico di medicina generale il/la Dott/ssa………..………………………………………………………………….;
8.Che l’attestazione ISEE ordinario o socio-sanitario 2018 riferita all'aspirante beneficiario ammonta a                                      € ________________,____, come dalla dichiarazione sostitutiva unica rilasciata in data ___/___/_____ dal CAF ____________ con sede in _______________, scadenza _____/_____/_____  (qualora il richiedente, al momento della presentazione della domanda, non fosse in possesso dell'attestazione ISEE dovrà comunque allegare la ricevuta attestante la presentazione della DSU).
9. Si impegna a comunicare ogni variazione dovesse intervenire rispetto a quanto dichiarato nella presente domanda
(es. ingresso permanente in una struttura residenziale, ricovero  presso strutture ospedaliere o residenziali per periodi superiori ai 30 giorni, decesso, cambiamento di indirizzo di residenza o di domicilio, cambiamento della persona di riferimento, cambiamento dell’assistente familiare, etc.).

Luogo e data  _____________________________
									Firma

						  	________________________________

Allega alla presente:
•	copia di un valido documento di  identità e del codice fiscale del richiedente e del potenziale beneficiario (se non coincidenti);
•	copia del verbale di invalidità civile 100% con riconoscimento di indennità di accompagnamento o copia del riconoscimento dell’assegno per l’assistenza personale continuativa erogato dall’INAIL;
•	nel caso di impiego di un’assistente familiare direttamente incaricata la copia del contratto individuale di lavoro e dell’ultimo bollettino INPS, nel caso di assistente o collaboratrice familiare fornita da un ente privato, anche in forma occasionale, allegare la copia dell’ultimo pagamento delle prestazioni;
•	ricevuta attestante la presentazione della DSU, qualora il richiedente, al momento della presentazione della domanda, non fosse in possesso dell'attestazione ISEE

I dati verranno trattati in base all’Informativa D.Lgs. 196/03 art.13 (Privacy) e all’informativa sulla protezione dei Dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679”

Titolari del trattamento
Comune di San Benedetto del Tronto in qualita di ente capofila dell’ATS 21, per l’intera banca dati, i restanti Comuni Acquaviva Picena, Carassai, Cossignano, Cupra
Marittima, Grottammare, Massignano, Monsampolo del Tronto, Montalto delle Marche, Montefiore dell’Aso, Monteprandone, Ripatransone, per la banca dati dei
cittadini residenti, nell’ambito delle rispettive competenze.
Responsabile del trattamento
Coordinatore dell’ATS 21, per la banca dati di tutto l’ATS 21, incluso San Benedetto del Tronto e i ResponsabilIi dei Servizi Politiche Sociali dei restanti Comuni.
Incaricati
I dati vengono trattati dai dipendenti assegnati, anche temporaneamente, all’ATS 21, agli uffici dei Servizi Politiche Sociali e ai Servizi Finanziari dei Comuni.
Finalità
I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza formulata e per le finalita strettamente connesse alla concessione del beneficio
richiesto (Artt. 68 e 86, comma 1, lettera c, D.Lgs. 196/03; L 328/2000; L 296/2006).
Modalità
Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici, in particolare verra utilizzato il Sistema Informativo
della Regione Marche – PROGETTO CRUSCOTTO OPERATIVO.
Ambito comunicazione
I dati verranno utilizzati dagli uffici dell’ATS 21 e dai Servizi Politiche Sociali dei Comuni dell’ATS 21 e verranno comunicati ai Servizi Finanziari dei Comuni, agli
Istituti di Credito, ai Servizi della Regione Marche e agli Enti autorizzati anche per le verifiche in merito ai requisiti.
Per il Comune di San Benedetto del Tronto la tipologia di dati e di operazioni eseguibili e prevista dal Regolamento tutela dati personali approvato dal Commissario
Straordinario con atto n. 169/2006, ai sensi degli artt. 20 e 21 del D. Lgs. 196/03.
Obbligatorietà
Il conferimento dei dati e obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati e la
sospensione del procedimento.
Diritti
L’interessato puo in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, nonche di cancellazione dei dati o trasformazione in forma
anonima dei dati se trattati in violazione di legge, ed infine il diritto di opposizione per motivi legittimi, come previsti dagli art. 7 e seguenti del D. Lgs. 196/03,
rivolgendosi alle sedi dei Comuni sopraindicati.
Informativa Legge n. 241/1990 modificata dalla Legge n. 15/05 art. 8
Amministrazioni competenti
Comuni di: San Benedetto del Tronto, Acquaviva Picena, Carassai, Cossignano, Cupra Marittima, Grottammare, Massignano, Monsampolo del Tronto, Montalto delle
Marche, Montefiore dell’Aso, Monteprandone, Ripatransone.
Oggetto del procedimento
Delibera di Giunta Regionale n.328 del 20 aprile 2015 concernente: “Approvazione dei criteri di riparto e delle modalità di utilizzo del Fondo per gli anziani non
autosufficienti”, Delibera di Giunta Regionale n. 1578 del 19/12/2016, Delibera del Comitato dei Sindaci n. 1 del 23/01/2017.
Responsabile del procedimento:
per l’Ambito Territoriale Sociale 21 : Dott.ssa Maria Simona Marconi
Inizio e termine del procedimento
L’avvio del procedimento decorre dalla data di ricevimento di tutte le domande complete presso l’Ufficio di Coordinamento dell’ATS 21; i termini di conclusione del
procedimento sono indicati in 90 giorni dalla data di approvazione della graduatoria.
Inerzia dell’Amministrazione
Decorsi i termini sopraindicati, l’interessato potrà adire direttamente il Giudice Amministrativo (T.A.R. Marche) finchè perdura l’inadempimento e comunque non oltre
un anno dalla scadenza dei termini di conclusione del procedimento.
Uffici in cui si può prendere visione degli atti
Punto Unico di Accesso dell’ATS 21, negli orari di apertura al pubblico con le modalità prevista dagli artt. 22 e seguenti della L. 241/1990 come modificata dalla L. 15/05.
Consenso al trattamento dei dati
Il sottoscritto, presa visione dell’informativa sopra riportata, esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini del presente procedimento, ai sensi e
per gli effetti del D.Lgs.n.196/03.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AI SENSI  DEL DLGS  196/03 E DEL GDPR 2016/679

Il/La sottoscritto/a, infine, LETTA E COMPRESA  l’“Informativa sulla protezione dei Dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679” che mi è stata resa disponibile nel testo dell’avviso pubblico, in relazione ai dati personali richiesti ed ai conseguenti trattamenti obbligatori in mancanza dei quali è consapevole che non sarà possibile procedere alla gestione della pratica di accesso all’assegno di cura per anziani non autosufficienti, PRESTA ESPLICITO CONSENSO 

Data e Luogo ________________________
							Firma
 
                                                                               _____________________________